Μέθοδοι Νευροαποκατάστασης 3

ΙΔΙΟΔΕΚΤΡΙΑ ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΗ ΔΙΕΥΚΟΛΥΝΣΗ Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (P.N.F.)

Ιστορία της μεθόδου

            Ως θεμελιωτές της μεθόδου της PNF θεωρούνται οι Herman Kabat και Margaret Knott.
            Ο Kabat έχοντας μελετήσει τα αποτελέσματα των νευροφυσιολογικών ερευνών του Sherrigton και άλλων συγχρόνων του, παρουσίασε ορισμένες τεχνικές για τη θεραπεία της παράλυσης που οφείλονταν στην πολιομυελίτιδα. Στα τέλη της δεκαετίας του ’40 έκδωσε το πρώτο του βιβλίο και περιέγραψε μερικές από τις τεχνικές της PNF που χρησιμοποιούνται ως σήμερα.
Καθοριστική για την εξέλιξη της μεθόδου ήταν η συμβολή δύο θεραπευτριών, της Margaret Knott και της Dorothy Voss που ερμήνευσαν τις παρατηρήσεις του Kabat και μαζί του προχώρησαν σε θεραπείες ασθενών που δεν παρουσίαζαν νευρολογικές δυσλειτουργίες.
Έτσι καθόρισαν από κοινού την ονομασία της μεθόδου και τις βασικές αρχές προκειμένου να μπορέσει η PNF να βοηθήσει αποτελεσματικά στην αύξηση της κινητικής μάθησης σε διάφορες παθολογικές μορφές της κίνησης.

Αρχές της μεθόδου

•  Τα δυναμικά και οι ικανότητες του ασθενή πρέπει να βελτιωθούν και να αυξηθούν ενώ θα ελαττώνονται οι ελλείψεις.
• Η φυσιολογική κινητική ανάπτυξη ακολουθεί κεφαλοουριαία και φυγόκεντρη κατεύθυνση. Έτσι η λειτουργία και επιδεξιότητα των άκρων εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της σταθεροποίησης του κορμού και της κεφαλής.
•  Η πρώιμη κινητική συμπεριφορά κυριαρχείται από αντανακλαστική δραστηριότητα. Η ώριμη κινητική συμπεριφορά υποστηρίζεται από τα στασικά αντανακλαστικά. Στη θεραπεία τα αντανακλαστικά χρησιμοποιούνται για να διευκολύνουν την εκούσια προσπάθεια. Η χρήση ή η ανακεφαλαίωση των ολικών προτύπων κίνησης και στάσης επιτρέπει και προάγει την «ισορροπία» της αντανακλαστικής δραστηριότητας.
• Η πρώιμη κινητική συμπεριφορά χαρακτηρίζεται από κινήσεις με ρυθμό και αναστροφή που παραμένουν και στην ώριμη κινητική συμπεριφορά. Στη θεραπεία οι ανεστραμμένες κινήσεις χρησιμοποιούνται για να εδραιώσουν ή να επανεκπαιδεύσουν τη δράση των ανταγωνιστών. 
• Η ώριμη κινητική συμπεριφορά χαρακτηρίζεται από «ολικά, στασικά και κινητικά πρότυπα» που αποτελούν άθροισμα των επιμέρους προτύπων, τα οποία συνδυάζονται: i) αμφίπλευρα: συμμετρικά και ασύμμετρα, ii) μονόπλευρα: αμοιβαία εναλλασσόμενα και αμοιβαία διαγώνια.

Στη θεραπεία εκτελούνται τα ολικά κινητικά πρότυπα, μέχρι το βαθμό που είναι δυνατόν, σε μία διαγώνια διεύθυνση μαζί με, προς τα εμπρός, προς τα πίσω, από πλευρά σε πλευρά και κυκλικές διευθύνσεις. Ο ασθενής πρέπει οπωσδήποτε να τα εκτελέσει.

• Η ανάπτυξη της κινητικής συμπεριφοράς καθοδηγείται από καμπτική ή εκτατική δράση. Αυτές οι δύο μορφές δράσης εναλλάσσονται στην κυριαρχία της κινητικής συμπεριφοράς. Στη θεραπεία τα «ολικά πρότυπα κίνησης» θα εδραιωθούν κάτω από καμπτική και εκτατική καθοδήγηση.
• Η διαγώνια δραστηριοποίηση θα είναι το αποτέλεσμα της ποιοτικής εμπέδωσης των ολικών κινητικών προτύπων.
• Η νευρομυϊκή συνεργία είναι αποτέλεσμα της συνεργικής δράσης των αγωνιστών ενώ δραστηριοποιούνται αντίθετα οι ανταγωνιστές.
• Όλες οι τεχνικές ή διαδικασίες για την επίτευξη της κινητικής μάθησης και της ικανοποίησης των στόχων βασίζονται στη στάση ή στην κίνηση. Έτσι:
  
  - Επιλέγεται για τον ασθενή κατάλληλη αρχική θέση ώστε να είναι δυνατό να αναπτυχθεί η στασική αντανακλαστική δραστηριότητα με εκούσια προσπάθεια.
  
  - Η μέγιστη αντίσταση προσφέρεται με στόχο την αύξηση της διέγερσης και της αναχαίτισης
  
  - Ο θεραπευτής με απτική επαφή προσφέρει ερέθισμα για αύξηση ή ελάττωση της σύσπασης διαμέσου της πίεσης, διάτασης και της αντίστασης.
• Η συχνότητα των ερεθισμών και η επαναλαμβανόμενη δραστηριοποίηση θα βελτιώσουν την κινητική μάθηση και θα αναπτύξουν αντοχή και δύναμη.
• Οι δραστηριότητες που έχουν «στόχο» αν συνδυαστούν με τεχνικές διευκόλυνσης θα βελτιώσουν την εκπαίδευση των ολικών προτύπων βηματισμού και των δραστηριοτήτων αυτοεξυπηρέτησης.

Αναπτυξιακά πρότυπα στάσης και κίνησης

Ο ασθενής έχει ένα υπόβαθρο προ-γενετικών και μετά-γενετικών κινητικών εμπειριών και έχει εμπεδώσει την φυσιολογική κινητική ανάπτυξη πριν τη βλάβη στο ΚΝΣ. Από αυτά θα αντλήσει στοιχεία για την επανεκπαίδευση της κίνησης του.
Η ανακεφαλαίωση των μέχρι της βλάβης κινητικών του εμπειριών θα προωθήσει την κινητική μάθηση μέσα από την εκτέλεση πιο αρχέγονων δραστηριοτήτων. Η ανακεφαλαίωση επιτρέπει το συνδυασμό των στασικών αντανακλαστικών και της εκούσιας κίνησης και έτσι προάγει την «ισορροπία» της αντανακλαστικής δραστηριότητας και της δράσης των ανταγωνιστικών μυϊκών ομάδων. Στο παιδί που αναπτύσσεται η ολοκλήρωση των στασικών αντανακλαστικών και η εμφάνιση της εκούσιας κίνησης προχωρούν μαζί.
 Στην PNF ο ασθενής πρέπει να ανακεφαλαιώσει την αναπτυξιολογική ακολουθία όσο το δυνατόν περισσότερο.
Ο απώτερος σκοπός της προσέγγισης αυτής είναι η συνδυασμένη εκτέλεση ετερόπλευρων κινήσεων.
Η κεφαλοουριαία κατεύθυνση της ανάπτυξης προσαρμόζεται στην θεραπευτική προσέγγιση ιεραρχώντας τα πρότυπα του κεφαλιού και τα λαιμού να καθοδηγούν την κίνηση και τα πρότυπα των άκρων να ακολουθούν.
Οι θεμελιωτές της PNF χρησιμοποιούν τα διαγώνια σχήματα ως προσέγγιση στην ολοκληρωμένη κινητική πρόοδο. Τα σχήματα αυτά βασίζονται στα ολικά κινητικά πρότυπα.
Σε αυτή την παρουσίαση τα διαγώνια σχήματα θα παρουσιαστούν ως πρώτο και δεύτερο διαγώνιο σχήμα. Επίσης τα καμπτικά πρότυπα θα θεωρηθούν ως αγωνιστές και τα εκτατικά πρότυπα ως ανταγωνιστές.

 - Τα πρότυπα των άνω και κάτω άκρων του πρώτου διαγώνιου είναι ομόλογα και απαρτίζονται από τα πρότυπα κάμψη – προσαγωγή – έξω στροφή με το ανταγωνιστικό έκταση – απαγωγή – έσω στροφή.
Το δεύτερο διαγώνιο σχήμα απαρτίζεται από το πρότυπο των άνω άκρων κάμψη – απαγωγή – έξω στροφή με το ανταγωνιστικό έκταση – προσαγωγή – έσω στροφή και το πρότυπο των κάτω άκρων κάμψη – απαγωγή – έσω στροφή με το ανταγωνιστικό έκταση – προσαγωγή – έξω στροφή.

Οι δράσεις, κατά την ανάληψη της στάσης που εκτελούνται ασύμμετρα απαιτούν παράλληλη δράση των διαγωνίων σχημάτων. Οι κινήσεις για την διόρθωση της ισορροπίας εκτελούνται σε διαγώνια κατεύθυνση και έχουν ανάγκη της παράλληλης δράσης των διαγωνίων σχημάτων επίσης.
Στην μέθοδο PNF η επανεκπαίδευση των αντίθετων στροφών μεταξύ θώρακα και λεκάνης προωθείται με τη χρήση των ανεστραμμένων κινήσεων του θώρακα και της λεκάνης σε πλάγια θέση. Οι ανεστραμμένες κινήσεις συνεισφέρουν στη σταθερότητα του κορμού και προετοιμάζουν τα άκρα για διαγώνια δραστηριοποίηση. Κατά τη βάδιση παρουσιάζεται στα άκρα επιτυχημένη στροφική παράλληλη δράση των σπειροειδών και διαγωνίων προτύπων.
Η PNF συσχετίζει στην θεραπευτική προσέγγιση τις λειτουργίες των ολικών και επιμέρους προτύπων ως εξής:

Ένα ολικό πρότυπο στάσης και κίνησης μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να ενεργοποιήσει ένα επιμέρους στασικό και κινητικό πρότυπο, αλλά και ένα επιμέρους πρότυπο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να ενεργοποιηθεί ένα ολικό πρότυπο.

Στην φυσιολογική κινητική συμπεριφορά χρησιμοποιούνται συμμετρικές και ασύμμετρες στάσεις και κινήσεις. Οι συμμετρικές κινήσεις καθοδηγούν το σώμα σε συμμετρικές στάσεις ενώ οι ασύμμετρες κινήσεις καθοδηγούν το σώμα σε ασύμμετρες στάσεις. Ανεξάρτητα του γεγονότος ότι τα σπειροειδή και διαγώνια πρότυπα εκτελούνται με συμμετρικούς και ασύμμετρους συνδυασμούς υπάρχει μία βασική ασυμμετρία μεταξύ ενός προτύπου και του ανταγωνιστικού του όλα τα πρότυπα εμπλέκουν κίνηση προς ή μακριά από το κέντρο του σώματος. Όλα τα πρότυπα εμπλέκουν στοιχεία προσαγωγής ή απαγωγής μαζί με κάμψη ή έκταση, δηλαδή το στοιχείο της στροφής.

Βασιζόμενη σε αυτή την υπόθεση η PNF διατυπώνει την παρακάτω λογική εφαρμογής των προτύπων:

•  Όταν τα πρότυπα εκτελούνται συμμετρικά η κίνηση προωθείται προς τα εμπρός ή προς τα πίσω, εμπλέκοντας στοιχεία κάμψης και έκτασης.
• Όταν τα πρότυπα εκτελούνται ασύμμετρα η κίνηση προωθείται σε κυκλική ή διαγώνια διεύθυνση εμπλέκοντας σύνθετα στοιχεία κίνησης.

Άρα η ασύμμετρη διεύθυνση εκλύει ασύμμετρες κινήσεις, δηλαδή τα σπειροειδή και διαγώνια πρότυπα.

Η μέθοδος τεκμηριώνει μέσα από μία απλή ερμηνεία της φυσιολογικής ανάπτυξης, την ανάγκη για ενσωμάτωση της διαγώνιας δραστηριοποίησης στην θεραπευτική παρέμβαση. Ορίζει τα στροφικά πρότυπα των άκρων σαν «προχωρημένα» αφού στην φυσιολογική ανάπτυξη ωριμάζουν τελευταία και είναι τα πρώτα που παρακμάζουν με τη γήρανση. Από την άλλη η ολική στροφή του σώματος με τον άνω και κάτω κορμό να κινούνται στην ίδια κατεύθυνση είναι πιο πρωτόγονη από την συνδυασμένη ανεστραμμένη στροφή του κεφαλιού και λαιμού, θώρακα και λεκάνης όπως εκτελείται κατά τη φυσιολογική βάδιση.

Διαδικασίες για την επίτευξη συνεργικής κίνησης.

• Τοποθέτηση του ασθενή.

Όπου ο στόχος είναι η μεγαλύτερη ευκολία του ασθενή κατά την εκτέλεση. Ο ασθενής τοποθετείται ώστε τα τονικά λαβυρίνθια αντανακλαστικά να ευοδώσουν την προσπάθεια του. Αν ο στόχος είναι η αύξηση της προσπάθειας του ασθενή, ο ασθενής τοποθετείται ώστε να πρέπει να υπερκεράσει τα τονικά λαβυρίνθια αντανακλαστικά.

• Σπειροειδή και διαγώνια πρότυπα.

Όταν τα πρότυπα εκτελούνται σαν ενεργητικές ανεστραμμένες κινήσεις, μέσα στο κατάλληλο εύρος, τείνουν να διευκολύνουν το ένα το άλλο.
Ο συνδυασμός των προτύπων είναι χρήσιμος γιατί ενσωματώνει την προσδοκώμενη κίνηση σε ένα ευρύτερο συνδυασμό κινήσεων. Τα συνδυασμένα πρότυπα βελτιώνουν την προσδοκώμενη κίνηση ακόμα και αν δεν εφαρμόζεται εξωτερική αντίσταση.

• Οπτική καθοδήγηση.

Αν ο ασθενής κοιτάζει το μέλος που πρόκειται να κινηθεί και αμέσως μετά την κατεύθυνση της επιδιωκόμενης κίνησης θα εκλυθούν κατάλληλες κινήσεις του κεφαλιού και του αυχένα. Αφού οι κινήσεις του κεφαλιού και του αυχένα ενεργοποιούν τον κορμό και οι κινήσεις των άκρων θα διευκολυνθούν.

• Θέση του θεραπευτή.

Αν η θέση και κίνηση του θεραπευτή εναρμονίζεται με την κίνησης του ασθενή το επιδιωκόμενο πρότυπο θα διευκολυνθεί. Δηλαδή αν ο θεραπευτής πρόκειται να υποδείξει κατεύθυνση ή να καθοδηγήσει με τα χέρια του, ή να αντισταθεί στην προσπάθεια του ασθενή θα πρέπει να έχει τέτοια θέση που να ευθυγραμμίζεται με την διαγώνια κίνηση.

• Επαφή με τα χέρια.

Η επαφή με τα χέρια θα βοηθήσει τον ασθενή εφαρμόζοντας πίεση στο δέρμα που καλύπτει τους μύες που ενέχονται στην προσδοκώμενη κίνηση. Όταν η πίεση ασκείται στον αγωνιστή ενεργοποιούνται η μυϊκή άτρακτος του αγωνιστή και αναχαιτίζεται η δραστηριότητα του αγωνιστή.

• Λεκτικά παραγγέλματα.

Αν οι οδηγίες που δίνει ο θεραπευτής έχουν σκοπό, θα δώσουν στοιχεία για την κατεύθυνση της κίνησης, είτε με όρους του σώματος του ασθενή ή με όρους του άμεσου περιβάλλοντος. Τα παραγγέλματα πρέπει να είναι σύντομα και σαφή. Πρέπει να προτιμηθούν λέξεις που ο ασθενής κατανοεί γρήγορα.

• Ρυθμός και διακύμανση.

Ο ασθενής θα πρέπει να ακολουθεί το δικό του ρυθμό στην κίνηση. Όταν αυξηθεί η ικανότητα του ασθενή μπορεί να μεταβληθεί η διακύμανση για να αυξηθεί η προσπάθεια. Η αύξηση της προσπάθειας αν εκτελεστεί με τον παραπάνω τρόπο είναι λιγότερο επικίνδυνη από το να αυξηθεί η αντίσταση.

Όλα τα παραπάνω αισθητηριακά ερεθίσματα της θεραπευτικής προσέγγισης μπορούν αν συνδυαστούν με τη χρήση της μέγιστης αντίστασης. Η ιδιοδέκτρια νευρομυϊκή διευκόλυνση θεωρεί ότι η μέγιστη αντίσταση όταν συνδυαστεί με την εκούσια προσπάθεια του ασθενή ευοδώνει τις λειτουργίες της αντανάκλασης, της επιτυχούς ενσωμάτωσης και της αμοιβαίας νεύρωσης που θα αυξήσουν την κινητική μάθηση.
Οι τεχνικές που βασίζονται στην αντανάκλαση – υπερχείλιση – είναι: η έμφαση στο χρονισμό και οι συνδυασμένες κινήσεις για ενδυνάμωση.
Αυτές που βασίζονται στην επιτυχή ενσωμάτωση – επιτυχή εγγραφή – είναι: η αργή αναστροφή, αργή αναστροφή με κράτημα, γρήγορη αναστροφή και ρυθμική σταθεροποίηση.
Τεχνικές που βασίζονται στην αμοιβαία νεύρωση είναι: η σύσπαση – χαλάρωση, κράτα – χαλάρωσε και αργή αναστροφή – κράτα – χαλάρωσε.
Όλες αυτές οι τεχνικές επανακαθιστούν απαντήσεις και ανοίγουν καινούριες οδούς που προωθούν τον συνεχή ερεθισμό ή δραστηριοποίηση. Περιέχουν επαναλαμβανόμενες συσπάσεις και γρήγορη συνεχή έκλυση του μυοτατικού αντανακλαστικού, συνδυασμένου με εκούσια προσπάθεια και μέγιστη αντίσταση.
Οι τεχνικές που καθοδηγούν τους αρθρικούς υποδοχείς είναι η συμπίεση των αρθρικών επιφανειών για την ενεργοποίηση των εκτατικών απαντήσεων και η έλξη για την ενεργοποίηση των καμπτικών απαντήσεων.
 Αυτές που χρησιμοποιούν τις αντιδράσεις προσανατολισμού είναι οι επίμονες γρήγορες διαταραχές της ισορροπιστικής συνθήκης του ασθενή με σκοπό την ενεργοποίηση των λαβυρίνθιων απαντήσεων.
Η γρήγορη επιμήκυνση χρησιμοποιείται για την ενεργοποίηση του αγωνιστή και την χαλάρωση του ανταγωνιστή.
Η χρήση του πάγου θα μεταβάλλει προσωρινά την αντανακλαστική δραστηριότητα και θα προάγει χαλάρωση. Η μείωση της σπαστικότητας είναι το ζητούμενο στην εφαρμογή της κρυοθεραπείας αλλά δεν μπορούμε να υποθέσουμε ότι θα συμβεί σε όλες τις περιπτώσεις ασθενών. Η συνδυασμένη ενσωμάτωση της κρυοθεραπείας στην θεραπευτική προσέγγιση είναι απαραίτητη για την επιτυχή έκβαση των αποτελεσμάτων της.